GRAN FONDO CHESINI 2003
Modulo di Iscrizione Società
Via Zenatello, 4/a – 37124 Verona
Tel 045 917629 – fax 045 8303220

N°	COGNOME E NOME	INDIRIZZO	DATA NASCITA	M
F	NUMERO TESSERA	KM	CODICE CHIP	
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CODICE SOCIETA’		ENTE		

TELEFONO		REFERENTE		

INDIRIZZI				

VERSAMENTO EURO				

DATA ISCRIZIONI		FIRMA PRESIDENTE