5^ GRAN FONDO CHESINI 2003
MODULO DI ISCRIZIONE

LA SCALIGERA : Via Zenatello, 4/a - 37124 Verona
Fax: 045 8303220 - info-line 045 917629 – Sito Internet: www.lascaligera.it

L'ORGANIZZAZIONE SI RISERVA DI NON ACCETTARE LE ISCRIZIONI
ILLEGGIBILI O NON COMPILATE IN OGNI SUA PARTE
	
COGNOME																e-mail		

NOME																											

DATA DI NASCITA										M		F		NAZ				

VIA/PIAZZA																							N°			

COMUNE																						PROV.			

CAP						TELEFONO		CELLULARE		

SOCIETA’ DI APPARTENENZA		

COD. SOCIETA’								TEL.															

ENTE	FCI	UISP	UDACE	CSI	Codice Chip	

N° TESSERA					     |      | - |      |      |      |      |      	

ALLEGARE FOTOCOPIA TESSERA

•	HORS CATEGORY  (“lista rossa”, professionisti, ex professionisti, elite, under  21 – 23 - 26)          
•	CICLOAMATORE		
•	CICLOTURISTA (solo Percorso Giallo)
PERCORSO (OBBLIGATORIO INDICARE IL PERCORSO DI GARA)
97,3 Km (Giallo) – 25 €	    149,5 Km (Verde) – 30 €		   183,5 Km (Rosso) – 35 €

INDICARE IL MIGLIOR PIAZZAMENTO CONSEGUITO NEL CORSO DEL 2001/2002 NEI CIRCUITI FCI – UDACE – UISP – ENTI DELLA CONSULTA:

DENOMINAZIONE GRAN FONDO_________________________________POSIZIONE ASSOLUTA_____POS. CAT._____
DENOMINAZIONE MEDIO FONDO________________________________POSIZIONE ASSOLUTA_____POS. CAT._____
DENOMINAZIONE FONDO_______________________________________ POSIZIONE ASSOLUTA_____POS. CAT._____

VERSAMENTO ISCRIZIONI SU C/C POSTALE N° 12544367 INTESTATO A LA SCALIGERA
VIA Zenatello, 4/a – 37124 VERONA
VERSAMENTO ISCRIZIONI MEZZO BONIFICO BANCARIO SU BANCA POPOLARE DI VERONA A FAVORE DE LA SCALIGERA C/C N° 3112 ABI 05188 CAB 11716
ALLEGARE IN ENTRAMBI I CASI FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO
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VISITA MEDICO SPORTIVA:  per tutti i partecipanti è obbligatoria l’idoneità alla pratica sportiva agonistica.
IDONEITA’ CICLOTURISTICA:  per i soli cicloturisti è sufficiente l’idoneità alla pratica cicloturistica.

DATA ______________________________			FIRMA ___________________________________

Il sottoscritto/a___________________________________________________ in relazione alla normativa di cui alla legge 31/12/96 n°675, esprime il consenso all’utilizzo dei dati personali da parte della Vostra Società per le finalità connesse o strumentali all’esercizio della Vostra attività e alla comunicazione a enti coinvolti a qualsiasi titolo nella manifestazione. Si riconosce, altresì, che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi.
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